Incorporación De La Fisioterapia En La Intervención Psicoterapéutica.
Incorporation of physiotherapy by psychotherapeutic intervention
Blanca-G Alvarado-Bravo, Jesús Bermeo-Méndez, José Antonio Virseda
Universidad Autónoma del Estado de México, México
Resumen
Se enfatiza la importancia de incluir los aspectos corporales en la intervención psicoterapéutica en los trastornos depresivos p. e. la liberación de los puntos gatillo. Antes y después de la intervención se aplicaron la escala de Depresión de Hamilton y el cuestionario de calidad de vida SF-36 y se compararon los resultados. Los hallazgos indican una mejoría notable.
Palabras clave: depresión, intervención, puntos gatillo, calidad de vida,
Abstract
Emphasis is placed on the importance of including the corporal aspects in the psychotherapeutic intervention in depressive disorders, for example the release of trigger points. Before and after the intervention the Hamilton´s depression scale and the SF-36 quality of life questionnaire were applied and the results were compared. The Findings indicate a remarkable improvement.
Key Word: depression, intervention, trigger point, quality of life
Introducción
La experiencia del cuerpo en las personas y la relevancia en la psicología está fuera de duda, basta con mencionar a guisa de ejemplo el cuerpo en psicología del desarrollo, la comunicación no verbal en psicología social, las somatizaciones en psicopatología y las terapias psicocorporales.
El objetivo de esta aportación consiste en recalcar la importancia de incorporar el aspecto corporal en las intervenciones psicoterapéuticas independiente del enfoque particular e intentar una evaluación del impacto emocional del trabajo con el cuerpo de manera más objetiva.
No se trata de trabajar el cuerpo, no es terapia corporal, sino que partiendo de un enfoque integral (Biopsicosociocultural) del individuo, se coadyuve en el tratamiento psicoterapéutico con algún tipo de fisioterapia (masoterapia). El incluir el aspecto corporal en beneficio de la calidad de vida del paciente en un esfuerzo por integrar todos los aspectos del enfoque señalado, ya que las alteraciones son multifactoriales.
La fisioterapia aplicada al tratamiento de la depresión actualmente es un tema poco explorado, se cree que solo es trabajo del psiquiatra o psicólogo que tienen la responsabilidad de llevar el tratamiento de esta afección. A través de la técnica de liberación de puntos gatillo por digito presión (comprensión isquémica) se pueda ofrecer un tratamiento más completo, innovador e integral que impacte positivamente al manejo de la depresión, de esta forma, ampliar el campo de acción con aspectos de la terapia física.
Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de Atención Primaria pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer. Por eso la depresión ocupa las diez primeras causas de atención de consulta en el sector salud, puntualmente en el IMSS, ISSSTE y hospitales de la red nacional de la SSA, por lo que es de especial interés que se tenga un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico y tratamiento. Ya que la presentación clínica de la depresión en el ámbito de la Atención primaria suele ser mediante sintomatología variada, somática, psicológica y social.
Las repercusiones multifactoriales de esta enfermedad evitan que el paciente tenga una buena calidad de vida, por lo que el fisioterapeuta debe intervenir, ya que es importante para el mejoramiento de la sintomatología depresiva por medio de los puntos gatillos. El terapeuta pretende que la sintomatología del paciente depresivo tenga una mejora significativa tanto en el ambiente psíquico como en el somático, acompañado siempre del equipo multidisciplinario.
Para la comprensión del presente trabajo, es necesario entender y conocer la enfermedad de la depresión en toda su amplitud desde los aspectos mentales hasta la repercusión física que tiene sobre el paciente.
La depresión es una enfermedad frecuente a nivel mundial, y se calcula que afecta a unos 350 millones de personas en el mundo sufren depresión, un trastorno que es la principal causa de discapacidad en el mundo (OMS, 2017). Tiene una prevalencia del 15% en el mundo y alrededor del 4% de la carga total de enfermedades (Evans, Charney y Lewis, 2007; Guadarrama, Escobar y Zhang, 2006; Instituto Nacional de Salud Mental, 2012; Rodríguez, 2014; Secretaría de Salud, 2015).
Se ha convertido en un problema de salud pública, especialmente cuando es de larga duración de intensidad moderada a grave, puede causar gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, escolares y familiares. En el peor de los casos puede llevar al suicidio.
El diagnóstico precoz de la depresión es la clave para la curación de esta enfermedad y para evitar al paciente elevados costes sociales, pues la persona deprimida no rinde en su trabajo como debiera, no mantiene las debidas relaciones familiares y sociales y, en general, su enfermedad provoca malestar y sufrimiento no sólo al propio paciente, sino también a todo su entorno. Igualmente, está demostrado que la depresión influye negativamente en el sistema músculo esquelético.
La depresión es más prevalente en la mujer debido a múltiples factores biológicos, psicológicos, socioculturales y hasta espirituales (NICE, 2004; Solange Rosado, Cedeño y Escobar, 2018).
El tratamiento e intervención de este estudio consistió en la liberación de los puntos miofasciales para la ampliación de los rangos articulares del paciente, así como la facilitación de ciertos neurotransmisores que actuaran de forma positiva sobre la depresión.
Sin embargo, el fisioterapeuta puede actuar en este trastorno, de la mano del equipo multidisciplinario y en especial del psiquiatra y del psicólogo. La liberación de puntos miofasciales, causados por contracturas, tensión, estrés, hiperestimulación neurológica, son claves para el tratamiento de dicho paciente (Chaitow y Fritz, 2008; Hernández, 2018; Orgeret, 2002; Peterson, Kendall, Geize, McIntyre y Anthony, 2007; Vázquez, 2001). Un punto gatillo miofascial es un punto altamente irritable de dolor exquisito en un nódulo dentro de una banda tensa palpable de músculo esquelético. Su dimensión puede ser desde un pequeño grumo, hasta un bulto grande. Son dolorosos a la presión y, cuando es estimulado puede evocar dolor referido característico (el dolor se disemina o extiende siguiendo un patrón determinado, siempre el mismo para el mismo punto gatillo).
La liberación de los puntos gatillos sobre el trapecio superior, con la técnica de digitopunción (comprensión isquémica) en un paciente con depresión nos podría liberar las fascias y de ese modo, dejar que éstas cumplan con sus funciones normales, que van desde la disminución de tensiones, hasta relajación, y la interacción de esta con los líquidos corporales del cuerpo que darán el control de algunos neurotransmisores como la dopamina, serotonina y noradrenalina que en la depresión se ven visiblemente afectados (DeLuane, 2009; Dommerholt y Fernández, 2013; Niel-Asher, 2008).
Debemos tener la idea de un paciente y todo lo que engloba, como un ente biopsicosocial, sabiendo que esta enfermedad puede influenciar demasiado en la evolución de los diferentes tratamientos.
Con esto no se pretende, como terapeuta físico, tomar toda la responsabilidad del paciente. Es una manera de poder incluirlo en el equipo multidisciplinario para poder ayudar a mejorar la calidad de vida, ofrecer un tratamiento integral, con más alternativas para los diferentes pacientes y no englobarlos solo como “el paciente depresivo”.
Método
El estudio fue cuasiexperimental pretest y postest. La muestra propositiva de 15 mujeres que manifestaron síntomas de depresión, el rango de edad fue de 20 a 40 años. Todas las participantes firmaron consentimiento informado.
Los síntomas de depresión fueron identificados con la escala de Hamilton (1960) (Hamilton Depresión Rating Scale) (HDRS). Es una escala, heteroaplicada cuyo objetivo es evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. Cada pregunta tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.
Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. La Guía de Práctica Clínica elaborada por el NICE (2004), guía con una alta calidad global en su elaboración y una puntuación de "muy recomendada" según el instrumento AGREE, recomienda emplear los siguientes puntos de corte: No deprimido: 0-7 Depresión ligera/menor: 8-13 Depresión moderada: 14-18 Depresión severa: 19-22 Depresión muy severa: >23.
En este estudio para evaluar la respuesta a la intervención se tomó la puntuación antes y después del HDRS y se categorizó como “respuesta de disminución”, cuando la puntación pretest fue mayor o igual del 50% de la puntuación inicial de la escala, “disminución parcial” cuando la puntuación postest osciló entre el 25-49% con relación al prestest y “no respuesta” si hubo una reducción de menos del 25% en la puntación inicial (Shelton, 2006). Aunque hay resultados que apoyan que este punto de corte debería de tener un valor más bajo (Zimmerman, Posternak y Chelminski, 2005).
Para el diagnóstico de puntos gatillo se utilizaron los criterios de Simons, Travell y Simons (2002) y para medir la eficiencia de los puntos gatillo se utilizó el cuestionario de calidad de vida SF-36.
El cuestionario SF 36 (Vilagut et al., 2005) consta 36 reactivos que evalúan ocho dimensiones de calidad de vida: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental, sobrando un reactivo que calificaba la transición de salud de paciente que no fue contabilizado de acuerdo con la SF36. La función física se refiere al poder llevar a cabo las actividades físicas (de 0 al 100); el rol físico, problemas con actividades diarias; el dolor corporal de intenso a ninguno; salud general de mala a excelente; vitalidad de cansado a dinámico; función social con o sin interferencias; rol emocional con o sin problemas; salud mental, angustia, depresión o felicidad tranquilidad. A mayor puntaje, mejor estado de salud. El procedimiento e intervención se llevó a cabo en hospital del sector privado. Se aplicaron los instrumentos y evaluación de puntos gatillos activos en musculo trapecio superior, se empleó la técnica de liberación de los puntos gatillo durante 7 sesiones, debido a que se emplean los mecanismos de acción y relajación y existe un remoldeamiento de colágeno los próximos siete días después de la relajación.
Resultados
Las pacientes en un 90% en la evaluación pretest tenían limitaciones para llevar a cabo actividades físicas de la vida diaria debido a su salud, 53% tenían problemas en el trabajo u otras actividades de la vida diaria, 38% cursaban con dolor intenso y limitante en el cuerpo, el 39% evaluaron su salud como mala y posible a empeorar, el 30% se sentía cansada y exhausta todo el tiempo, 53% contaban con interferencia alta y frecuente con actividades sociales debido a problemas físicos o emocionales, 47% expedían problemas con el trabajo u otras actividades debido a sus problemas emocionales y el 39% tenían sentimiento de angustia y tensión todo el tiempo.
Las pacientes tenían problemas en su función física y dolor corporal, una clara disminución de vitalidad que afectaba a su función social y en general todas sus actividades de la vida diaria. Una notoria deficiencia en el rol emocional afectando su salud mental y con ello la percepción de su propia salud.
El 87% de la población disminuyo su nivel de depresión de manera notable, de 2 a 3 niveles de acuerdo con la escala de Hamilton cuyos valores iban desde 1 a 5. 1 (Grafica 1).
De acuerdo con los lineamientos de calificación de la SF-36, se contemplan mejorías después de la intervención, ambos resultados nos dan el tamaño efecto de la muestra para confirmar que los puntos miofasciales fueron efectivos con la siguiente formula.
TE = (m1 - m2) /s1
TE= (365.67 - 243.45) / 272.93
TE= 0.45
El tamaño del efecto traduce los cambios a una unidad de medida estándar que permite la comparación entre diferentes medidas: 0,20 (pequeño), 0.5 (moderado) y 0.80 (grande).
Los resultados arrojan que hubo una mejoría en torno a la función física de las pacientes, en concreto de sus actividades de la vida diaria, no les costaba el mismo trabajo, realizarlas después de la intervención; su función fue más cerca de la óptima.
El aumento de la función física se vio reflejada en un 8% en comparación de la evaluación antes de la intervención, la mayoría de las pacientes se mantuvieron haciendo sus actividades de la vida diaria normalmente mientras las que tenían limitaciones lograron mejorar para llevar a cabo las actividades de manera más óptima.
En cuanto al rol Físico (Test SF-36), el 33% de la población tenían problemas en su trabajo o en las actividades cotidianas debido a su salud, mientras el 40% indicó que no tenían problemas dentro de su rol físico se mantuvo después de la intervención.
Las pacientes que presentaban problemas en su trabajo o en la realización de sus actividades de la vida diaria tuvieron una mejora del 33%; pudiendo así entrar a una media para la realización sin problemas de sus actividades.
La evaluación del Dolor Corporal de acuerdo con los lineamientos de la SF-36 considera que la peor puntuación (0) significa que las pacientes cursen con un dolor intenso y limitante, al contrario de la puntuación más cercana a (100), que es ausencia de dolor. El 38% de la población tuvieron puntuaciones cercanas a cero antes de la intervención de liberación de puntos gatillo, después de las intervenciones estas puntuaciones mejoraron en un 77%. En esta parte del test contaban con dos preguntas, la máxima puntuación se contaba en 200.
La percepción general de salud en las mujeres de este estudio era muy baja en un principio, consideraban que podían enfermarse más rápido e incluso mucho más que otras personas, su salud era catalogada como “mala” en todo momento. Al terminar la intervención y aplicar el test, el concepto de su salud cambio en un 25%, clasificando su salud, según los reactivos del test, en una salud “buena”.
La vitalidad de las mujeres que presentaron la sintomatología depresiva se vio afectada considerablemente con la intervención, antes de esta ellas no contaban con energía para poder realizar sus actividades físicas y tareas diarias, al terminar la liberación de puntos gatillos mostraron un aumento en la vitalidad de su día a día en un 44%.
Resultados antes y después del apartado Función Social de la SF-36 mostraron que las mujeres que cursaban con depresión afectaban su condición social tanto con amigos como familiares, esto se vio incrementado en un 47% al terminar la intervención.
En el apartado Rol Emocional del SF-36. las mujeres de la población representada antes de recibir la intervención tenían problemas en el trabajo o en casa debido a todo su entorno emocional deteriorado por la depresión, esto se vio afectado de forma positiva en un 49% cuando comentaban que sus problemas habían disminuido y contaban ahora con un entorno emocional mucho más conservado al sentirse mejor después de la intervención.
La salud mental de las pacientes se puntuaba de manera baja, comentando que cursaban con angustia, estrés y tensión. Cuando la intervención finalizo, el 78% de la población subieron sus puntajes en un 38%, una mejoría notable ya que las pacientes se sentían más tranquilas y relajadas.
Conclusiones
En general la depresión en la evaluación pretest – postest los niveles de depresión escala Hamilton disminuyo (87%). Las participantes después de la intervención se observaron más activas, dispuestas con el proyecto y buena actitud hacia la técnica.
Los resultados de SF-36 mostraron la efectividad del punto gatillo sobre la paciente, y también la evolución de las dimensiones de SF-36. El enfoque físico mejoro un 8%, en el pretest las participantes reportaron ser funcionales, en el postest elevaron sus actividades y la limitación reportada anteriormente disminuyo. Reportaron también aumentar ejercicio de caminar, mover objetos pesados. Algunas participantes comentaron que sus actividades diarias las podían hacer con más rapidez y que mejoro en general las actividades de la vida diaria después de la liberación del punto gatillo. El Rol Físico aumento un 33%.
Después de la intervención, el dolor físico disminuyo un 39%, referían que este dolor corporal se ubicaba en la zona de hombros y cuello, por lo que la liberación de este les hacía sentir más “livianas” y con ello aumentar su energía y su percepción de su salud como mejor, esta percepción aumentó un 25%, ya no viendo su salud como “mala” ya categorizándola como “buena” o “regular” según las respuestas del SF-36, ellas ya tenían un enfoque mucho más positivo de su situación.
Las mujeres reseñaban que tenían mucha más energía durante el día para hacer todas sus actividades, el test SF-36 arrojo que hubo una mejora del 44% de la vitalidad, de esta manera podían hacer muchas más cosas y de manera más rápida; dormían de mejor manera y ya no se sentían agotadas todo el tiempo.
Gracias a la relación de todos los bloques mejorados, la función social se vio afectada positivamente, ya que mejoro en un 47%. Las mujeres que antes no sentían ganas de salir, ni con su familia nuclear, ahora realizaban más salidas y algunas hasta comenzaron a hacer deporte de equipo.
El Rol Emocional y la Salud Mental son bloques importantes para la depresión, ya que las pacientes tenían serios problemas en su vida diaria debido a sus problemas emocionales, estaban en un sube y baja de emociones, como mucha tensión, estrés y angustia. Esto mejoro en un 49%, viéndose más felices, animadas y calmadas para llevar su día a día de una forma más efectiva, controlada y disfrutada.
En cada intervención, las mujeres platicaban con más fluidez sus problemas, se sentían con más confianza y comenzaban a buscar más soluciones a su estado depresivo como el de ir al psicólogo, hacer deporte o aumentar sus hobbies. Muchas de las pacientes refirieron que se llevaban mucho mejor con los demás, incluso con su familia lo que había reducido sus tensiones y preocupaciones que en ese momento más le preocupaban.
La liberación de los puntos gatillos sobre el trapecio superior, con la técnica de digitopunción (comprensión isquémica) en pacientes deprimidos ha quedado demostrada en el presente trabajo; de igual manera como se evidencia en el trabajo de Cotchett, Munteanu y Landorf (2014), quienes lograron disminuir la depresión, en un grupo de pacientes que recibió punción seca.
De igual manera Couto, de Souza, Torres, Fregni, Caumo, (2014) encontraron una mejor calidad del sueño en aquellos pacientes que habían recibido punción seca.
Recomendaciones
La evaluación integral del paciente deprimido es indispensable para planear el tratamiento específico en cada una de las esferas afectadas, sin dejar de considerar la relevancia de cada una de ellas en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.
En la depresión la importancia de considerar todas las esferas involucradas en el padecimiento plantea el papel del fisioterapeuta como fundamental para el enfoque físico, lo cual ayudara a los pacientes a poder salir adelante más eficientemente, siempre contando con la participación del equipo multidisciplinario.
Es necesario para este y cualquier otro padecimiento tanto físico como mental, mantener el concepto de individuo como entidad biospicosociocultural y espiritual, que requiere intervenciones integrales proporcionadas por un equipo multidisciplinar.
Referencias:
Chaitow, L. y Fritz, S. (2008) Como conocer, localizar y tratar los puntos gatillo miofasciales. España: Elsevier
Cotchett, M. P., Munteanu, S. E. y Landorf, K. B. (2014) Effectiveness of trigger point dry needling for plantar heel pain: a randomized controlled trial. Phys Ther., 94(8), pp. 1083-94
Couto, C., de Souza, I. C., Torres, I. L., Fregni, F. y Caumo, W. (2014). Paraspinal stimulation combined with trigger point needling and needle rotation for the treatment of myofascial pain: a randomized sham-controlled clinical trial. Clinical Journal Pain. 30(3), 214-223
DeLuane, V. (2009) Puntos gatillo. Tratamiento para aliviar el dolor. España: Editorial Paidotribo.
Guadarrama, L., Escobar, A. y Zhang L. (2006). Bases neuroquímicas y neuroanatómicas de la depresión. Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. 49 (2), 66-72.
Hamilton, M. (1960) A rating Scale for Depression. Journal of Neurology., Neurosurg & Psychiatry, 23 (1), 56-62.
Hernández S., J. (2018) Eficacia del tratamiento de fisioterapia en patologías mentales: una revisión sistemática. Universidad de Jaén, España. Grado de Fisioterapia. Disponible en: http://tauja.ujaen.es/handle/10953.1/7761.
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Vázquez, J.G. (2009) Manual profesional del masaje. España: Editorial Paidotribo.
Vilagut, G., Ferrer, M., Rajmil, L., Rebollo, P., Permanyer-Miralda, G., Quintana, J. M., Santed, R., Valderas, J. M., Domingo-Salvany, A. y Alonso, J. (2005) Cuestionario de Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gaz. San (en línea), vol. 19, no. 2, pp. 135-150.
Zimmerman, M., Posternak, M. A., Chelminski, I. (2005) Is the cutoff to define remission on the Hamilton Rating Scale for Depression too high? Journal of Nervous Mental Disease. 193(3), 170-5.
Envío a dictamen: 5 de septiembre del 2018
Aceptación: 30 de noviembre del 2018
Blanca Guadalupe Alvarado-Bravo
Doctorado en ciencias de la salud. Maestría en educación con especialidad en procesos cognitivos. Licenciada en psicología. Diplomados y especialidades en psicoterapia. Autora de libros de desarrollo de potencial de aprendizaje y desarrollo del potencial humano. Conferencista nacional e internacional. Investigadora de la facultad de medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México. Autora de artículos en revistas especializadas.
Correspondencia: bgab03@yahoo.com.mx, bgalvaradob@uaemex.mx
Jesús Bermeo-Méndez
Médico cirujano, psiquiatra. Especialidad en Terapia familiar. Docente en la Faculta de Medicina de la UAEM. Es miembro del cuerpo académico Clínica médica con líneas de investigación en Salud y Bienestar para el envejecimiento y trastornos psiquiátricos en el adulto mayor. Servicio de Psiquiatría de la Clínica del Sueño CEMAFYD, de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México, diciembre de 2013 a julio de 2014. Servicio de Psiquiatría del Departamento de Salud Mental, Psiquiatría y Psicología Médica, julio de 2014 a la fecha.
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